Formato de
Consentimiento Informado
Centro Inmunológico Santa Rita S.A.S.
Código: F-GI-024 V1
Macroproceso: Apoyo
Proceso: Gestión de la Información
Macroproceso: Apoyo
Proceso: Gestión de la Información
Datos de registro
Datos del paciente
Sexo
¿El paciente es una persona dependiente?
👤 Tutor legal o familiar
Declaraciones y consentimiento
Certifico que he leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer preguntas y tengo suficiente información sobre la vacuna.
¿Certifico haber recibido y leído la información?
Doy mi consentimiento para la vacunación y acataré las recomendaciones dadas
Protección de datos personales – Ley 1581 de 2012: Centro Inmunológico Santa Rita SAS solicita su autorización para el manejo de sus datos personales. Los datos recolectados se usarán exclusivamente con fines: registro al PAI, comerciales, tributarios, contables, publicitarios, estadísticos, laborales y administrativos.
¿Autoriza el manejo de sus datos personales según la Ley 1581 de 2012?
Vacunas que autorizo me aplique Centro Inmunológico Santa Rita S.A.S.
Firma digital del paciente / tutor
Por favor firme en el recuadro a continuación usando el mouse o el dedo en pantallas táctiles.
Firme aquí
ENVIAR A:
consentimientoinformado.sr@gmail.com
